Questionário Para Cotação do Seguro

Indicado Por:

Nome

CPF

RG

Data Expedição:

E-mail

Estado Civil

Data de Nascimento

Naturalidade

UF

Endereço


Bairro

Cidade

Estado

CEP

Telefone Residencial

Telefone Comercial

Telefone Celular

Seguro?
NovoRenovação

Qual a Seguradora?

Data do vencimento da Apólice

Qual a classe de Bônus da Apólice?

Teve Sinistro na Apólice Anterior
SimNão

Quantos?

Nº da Apólice Anterior:

C.I:

Veículo:

Ano/Modelo:

Qtas Portas:

Combustível:

Possui Kit-Gás:

Cor:

Possui Câmbio Automático:

Renavam:

Placa:

Chassi:

Possui Alarme ou Trava? Qual?

Possui vacina III?

Dados do Condutor

Nome do Condutor

Data de Nascimento

CPF

RG

Qual Nº da CNH?

Data de Nascimento

Data da 1ª habilitação?

Estado Civil

Profissão?

Mora com Pessoas entre 18 a 24 anos?
Não TenhoSim e não utiliza o veículoSim e Utiliza o veículo até 15% do tempo da Semana

Qual
FemininoMasculino

Idade dos Filhos?

Possui mais veículos na residência? Quantos?

É correntista de qual banco?

Reside em:
Casa PrópriaApartamento com PorteiroAlugadaCasa em Condôminio

CEP

Possui garagem ou estacionamento fechado para o Veículo Segurado:
Não tenho garagem.sim tenho garagem

- Na residência:

NãoSim com portão manualSim com portão Automático

- No trabalho:
NãoSimNão trabalha ou não utiliza o veículo para ir ao trabalho

- No local onde estuda:

NãoSimNão estuda ou não utiliza o veículo para ir ao local de estudo

O veículo é utilizado para visitar clientes ou fornecedores 2 ou mais dias na semana?
NãoSim

Teve veículo Roubados ou Furtados nos últimos 2 anos? Este, foi localizado?
NãoSimSim, e encontrei o veículo

Nome do Proprietário do veículo

Data de Nascimento?

Estado Civil

Idade dos Filhos

Relação do Segurado com o Proprietário

O veículo está:
QuitadoFinanciadoLeasing

CPF do Proprietário